铜仁学院研究生学位（毕业）论文学术复核申请表
基本信息
姓名
学号
二级培养单位
专业
入学年月
指导教师
电子邮箱
联系电话
申请类型
□专家评阅委员会学术评价结论为“不通过”，对该结论有异议
□答辩委员会学术评价结论为“不通过”，对该结论有异议
□成果认定结论为“不通过”，对该结论有异议
学术评价结论生效日期
年 月 日
受理结果及复核决定书告知方式（任选一种方式）
□研究生系统自助查询
□院（系）指定地点领取
□电子邮件
邮箱地址：
□邮寄（由申请人承担邮寄费用）
收件人
手机号
邮编
详细地址
申请学术复核的理由和依据
（可另附页）
申请人承诺
本人保证以上信息及提供的申请理由、依据真实有效，并且提供原学位论文，不存在剽窃、伪造等学术不端行为。
申请人（亲笔签名）： 年 月 日
指导教师对学术复核的学术意见
（指导教师需对学生申请复核的事项作出学术意见，包括对学生申请理由的合理性、对申请依据的评估等，可另附页）
指导教师（亲笔签名）： 年 月 日
院（系）学位评定分委员会审查意见
□同意受理学术复核申请
□不同意受理学术复核申请。理由如下：
备注：1.分委员会收到学术复核申请后，应在5个工作日内进行审查，作出受理或者不予受理的决定，并通过学位申请人指定的方式（书面、电话、短信、电子邮件、信息系统等任一渠道）告知申请人，不予受理的应说明理由。
2.如学术复核材料不齐全或不清楚，分委员会应在5个工作日内书面通知申请人补正，并告知申请人需补正的材料及相应程序。
学位评定分委员会秘书（签名）： （院系公章）
